白河县人民政府> > 内容详情

信息公开

公开目录

县医疗保障局

白河县医疗保障局 关于印发《白河县城乡居民基本医疗保险 付费总额控制实施方案》的通知

详细目录信息
索引号: /2020-0000 公开责任部门
公开日期 2020年05月01日 关键词 白河县医疗保障局 关于印发《白河县城乡居民基本医疗保险 付费总额控制实施方案》的通知
公开目录 社保信息医疗卫生信息部门文件 文号 白医保发〔2020〕57号
信息有效性 有效 公开形式 主动公开

各定点医疗机构:

《白河县城乡居民基本医疗保险付费总额控制实施方案》经县政府常务会议研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。




白河县医疗保障局

2020年4月28日






白河县城乡居民基本

医疗保险付费总额控制实施方案


为推进我县基本医疗保险付费方式改革,切实保障基本医疗保险参保人员的医疗需求,积极引导定点医疗机构合理利用医疗卫生资源,防范医保基金风险,确保医疗保障制度长期可持续运行,根据安康市政府办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(安政办[2018]64号)和安康市医疗保障局《关于印发<安康市基本医疗保险付费总额控制实施意见>的通知》(安医保发[2019]53号)等文件要求,结合我县实际,制定我县城乡居民基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”)实施方案。

一、目标原则

(一)工作目标

以支付方式改革为切入点,全面深化我县医药卫生体制改革,探索构建医保与医疗机构付费总额控制管理模式,建立有效激励机制,控制医疗费用不合理增长,更好满足人们群众医疗保障需求,不断增强群众的获得感、幸福感。

(二)基本原则

总额控制原则以收定支,收支平衡;科学测算,合理确定;公开透明,多方参入;激励约束,降低风险;严格管控,保障质量。

二、控制范围

总额控制管理适于用我县城乡居民基本医疗保险住院医疗费用结算,城乡居民基本医疗保险门诊费用、大病保险和医疗救助费用按现行支付方式不变。总额控制范围主要是县内除城关镇卫生院和妇计中心外的所有定点医疗机构、十堰市太和医院、十堰市人民医院、国药东风总医院。

三、基本程序

(一)数据分析。收集分析近三年医保基金支出基础数据与信息,研判确定年度基金支出预算。

(二)指标分配。拟定各定点医疗机构总额控制指标的分配原则,与定点医疗机构进行集体沟通协商。

(三)核定总额。根据总额控制指标分配原则,确定各定点医疗机构的总额控制指标。

(四)信息公开。将基本医疗保险付费总额控制方案(核定结果、结算方式等)等相关信息纳入公开范围。

四、实施办法

(一)预算基金筹资

根据往年统筹基金累计结余和当年筹资情况,预算确定当年医保基金收入总额。如果基金累计赤字过大,须分年度预算偿还。

2020年预计全县城乡居民参保190858人(按上年度实际参保人数统计),按人均800元(预算数)标准应筹资金15269万元。其中包括:个人缴费标准为每人250元,应筹资金4772万元;各级财政补助标准为每人550元,财政配套收入10497万元。

2020年基金需偿还上年度基金赤字500万元,可支配总额14769万元。

(二)指标确定与分解方法

1、指标确定

以城乡居民基本医疗保险年度基金可支配总额为基础,预留3%的风险调剂储备金,扣除门诊医疗(含“两病”)、门诊特殊治疗、门诊慢特病、大病保险、域外就医(非总额付费医疗机构)、超总额预算调剂金等预留支出费用,剩余基金作为定点医疗机构年度住院医疗费用总额控制指标。

其中:

门诊医疗基金(含门诊统筹及“两病”)1321万元(约按筹资总额9%提取);

门诊慢特病基金1222万元(约按筹资总额8%提取);

门诊特殊治疗(不含尿毒症和肾透析费用)153万元(约按筹资总额1%提取);

大病医疗保险基金1241万元(按人均65元提取大病保险基金,占总额基金8%);

域外就医2618万元(非实行总额控制医疗机构约按筹资总额17%提取);

风险储备金458万元(按筹资总额3%提取);

备用调剂金800万元(按筹资总额约5%提取);

偿还上年度基金赤字500万元(占总额基金3%)。

确定我县2020年城乡居民医保住院付费总额控制指标为6956万元。

2、基金分解

(1)实行付费总额控制的定点医疗机构,住院基本医疗费用指标分解方法如下:

以当年总额控制指标额度除以所有参与总额控制的定点医疗机构前三年医保基金支付的住院权重总费用(2017年、2018年、2019年的医保基金支付住院费用分别按20%、30%、50%的权重计算)的比例为系数,乘以各定点医疗机构前三年医保基金支付的住院费用权重金额,作为各定点医疗机构的年度总额控制指标。  

某医疗机构总额控制指标=[(年度总额控制指标÷所有参与总额控制的定点医疗机构前三年医保基金支付的住院权重总费用)× 某医疗机构前三年医保基金支付的住院医疗费用权重金额]。

示例:××县2020年可用于总额控制总费用为6000万,该县所有参与总额控制医院的前三年医保住院报销支付费用2017年为7000万,2018年为8000万,2019年为9000万,根据3年权重占比(分别为20%、30%、50%)计算分别为1400万、2400万、4500万,共计8300万。那么,该县年度总额控制指标占该县所有参与总额控制的前三年基金支付权重总费用的比例(系数)为:6000万除以8300万等于0.7228。假如该县大美医院前三年医保基金支付的住院医疗费用权重金额为500万,则该医院总额控制指标等于0.7228乘以500万等于361.4万元。

公式:大美医院2020年总额控制指标=6000÷8300×500=361.4(万)

(2)总额控制预算指标在上述分解计算基础上,综合分析定点医疗机构服务能力、覆盖人口范围、开展新技术、新增定点机构、年度考核结果、突发公共卫生事件等情况进行适当调整,最终确定各定点医疗机构年度控制预算指标。

2020年城乡居民基本医保住院付费总额指标分配见附表。

3、年度预算

总额控制指标实行年初确定预算,年终决算。指标每年确定一次,无特殊情况不作调整。

(三)结算清算办法

1、日常结算

(1)采取基金预付制。将各定点医疗机构年度总额控制指标按月平均分解,医保经办机构于每月10至20日(周末及节假日顺延)将月指标的80%拨付至各定点医疗机构,确保定点医疗机构资金正常运转。

(2)实行双重审核制。定点医疗机构须成立医保费用审核工作组,对每月申报的医疗费用和报审结算资料逐一进行审核。未经审核的,医保经办机构拒审拒付医保费用。医保经办机构还应组织专门力量对定点医疗机构已审核的资料按已制定的抽审办法进行抽查复审。

2、年终清算

(1)年度结算后,县医保部门于次年第一季度内与各定点医疗机构进行费用清算。根据年初确定的总额控制预算指标、费用拨付等情况,结合各定点医疗机构年度考核结果,按照“结余留用,超支适度分担”的原则进行年终清算。  

(2)定点医疗机构全年累计住院费用在年度总额控制指标以内且考核合格的:低于总额控制指标85%的按实际发生额结算,结余部分不予支付,全部纳入统筹基金;总额控制指标在85%(含)至100%的按实际发生额结算后,结余部分的70%由定点医疗机构留用,其余30%纳入统筹基金。

(3)定点医疗机构全年累计住院费用超过年度总额控制指标且考核合格的:合理超支10%(含)之内部分,由医保基金承担50%,剩余部分由医疗机构承担;超支10%以上部分,由医疗机构承担。

3、参保结算

医保付费总额控制是医保部门与定点医疗机构之间费用结算管理的方式,参保人员与医疗机构之间是按照相关医保政策“直通车”结算,参保人员医疗保险各项政策待遇不变。

五、保障措施

(一)强化责任,全力落实。各定点医疗机构要强化责任担当,时刻把责任放在心上、扛在肩上,要继续落实好医保扶贫相关政策,不折不扣地做好贫困人口看病就医倾斜政策。对漠视群众利益、损害群众就医权益、失职渎职、弄虚作假等行为的,要按规定严肃追究相关单位和个人的责任;情节严重的,按相关程序报纪检监察和司法机关处理,全力保障总额控制实施方案的落实落地。

(二)科学管控,及时预警。定点医疗机构要制定科学有效的医药费用控制措施,杜绝大处方、滥检查等过度医疗服务行为,坚决控制医疗费用不合理增长。县医保中心要建立基金风险预警制度,每月对基金运行情况进行分析,对当月超出月控制指标的定点医疗机构及时警示提醒,对连续3个月超过月控制指标的定点医疗机构给予警告,查找原因,不断完善基金预警机制,提升防范医保基金风险能力。

(三)合理诊治,严肃查处。实行总额控制后,定点医疗机构要合理诊治病人,不得以任何形式任何理由推诿、拒收或借故外转住院病人,以及分解住院或向门诊转嫁住院费用等违规行为,县医保中心应准确掌握病人流向、资金支出变化,并根据定点医疗机构就医历史数据逐月逐年分析判断是否有无推诿病人现象发生,若经分析判定有此类现象或经其他途径查实的按违规处理,具体违规处罚按医保服务协议执行,确保政策平稳实施。

(四)以存定支,适度调剂。县域内医疗机构在年度内因扩大规模、增设科目、提升级别等发展因素,出现的合理增长部分,县医保局制定相应配套政策,在年度结算时,经核查核实后,依据提取调剂金存量、年度综合考核等情况,予以适当合理调剂,促进全县医疗卫生事业的健康发展。  

(五)优化服务,注重宣传。医疗机构要强化内部管理,加强医德医风教育,改善服务条件,努力为参保人员提供优质便捷服务。各定点医疗机构要高度重视舆论宣传工作,切实做好政策宣传和解读,及时回应社会关切,使广大医务人员和参保群众了解总额控制的重要意义,积极主动参与医保支付方式改革,享受支付方式改革和医疗卫生服务提升带来的实惠。

医疗保险付费总额控制实施方案实行一年一确定,本实施方案为2020年实施方案,从2020年1月1日起执行。



亚美娱乐手机下载地址